home-button map-button mail-button

info@kliniken-koeln.ru

+49 228 3875 61750 / +49 157 5649 8997
Обратный звонок
– Лечение в Германии с Kliniken Koeln

- Интернациональные Медицинские Центры Кёльна
Главная » Заболевания » Н » Классификация, симптомы и прогноз по лечению неходжкинской лимфомы

Классификация, симптомы и прогноз по лечению неходжкинской лимфомы

В этой статье:

Неходжкинские лимфомы – это группа заболеваний, которые характеризуются первичным локальным (в основном, внекостномозговым) ростом опухоли лимфатической ткани. Такие лимфоидные опухоли дифференцируются по морфологической картине, прогнозу и особенностям клинического течения.

Эпидемиология

Стандартизированные показатели уровня заболевамости лимфо- и ретикулосаркомами варьируются от 2 до 6.9 у мужчин, от 0.9 до 5 у женщин. Мужчины заболевают неходжкинскими лимфомами значительно чаще, нежели женщины, также следует отметить, что их возраст (на момент установления диагноза) колеблется в более широких пределах.

Классификация

Варианты лимфосарком (неходжкинских лимфом) устанавливают в соответствии с принятой морфологической классификацией ВОЗ, соотнесённых со степенью злокачественности, которая представлена в «Международной рабочей формулировке неходжкинских лимфом для клинического применения).

Неходжкинские лимфомы, относящиеся к низкой степени злокачественности:

Неходжкинские лифомы, относящиеся к промежуточной степени злокачественности:

Неходжкинские лимфомы, относящиеся к высокой степени злокачественности:

В отдельные разделы классификации ВОЗ вынесены грибовидный микоз, плазмоцитома, ретикулосаркомы (по современным данным, большая их часть представлена лимфоидными опухолями, а незначительная – гистиоцитарным вариантом), а также неклассифицируемые лимфомы.

Для нодулярной лимфосаркомы характерным является образование псевдофолликулярных структур, определяющихся (в отличие от истинных фолликулов) как в корковом, так и в мозговом слое лимфоузла, имеющих большие размеры, относительно мономорфный клеточный состав и нечёткие контуры.

Для всех вариантов неходжкинских лимфом свойствен диффузный тип роста. Диффузную лимфоцитарную лимфосаркому характеризует тотальное разрастание клеток типа малых лимфоцитов, которые инфильтрируют стенки сосудов кровеносной системы, что приводит к абсолютному стиранию нормального рисунка лимфоузла. Такие изменения аналогичны выявляемым при ХЛЛ. В связи с этим, решающее значение при проведении дифференциальной диагностики приобретает комплекс клинико-гематологических признаков (локализация опухолевого процесса, временные параметры, картина костного мозга, периферической крови и т. д.).

Диффузной лимфоплазмоцитарной лимфосаркоме свойственна сочетанная пролиферация плазматических и лимфоидных клеток, также встречаются плазматизированные лимфоциты. При этом варианте лимфосаркомы изменения аналогичны картине, которая может возникать при макроглобулинемии Вальденстерма. Заболевание достаточно часто сочетается с моно-клональными гаммапатиями различного типа.

Диффузная пролимфоцитарная лимфосаркома характеризуется разрастанием клеток, имеющих большие размеры, чем малые лимфоциты, и обладающих ядрами неправильной («рассечённые») или округлой формы, в которых просматриваются 1-2 нуклеолы. Хроматин ядра таких клеток менее плотен, чем у малого лимфоцита. На стадии генерализации процесса наиболее часто происходит поражение периферических лимфатических узлов, селезёнки, печени и костного мозга (в 25-45% всех случаев). Порог пятилетней выживаемости составляет 63-70%. Современное лечение позволяет обеспечить практическое выздоровление большинства больных в первой стадии процесса.

При диффузной лимфообластной лимфосаркоме выявляются разрастания клеток типа лимфобластов (как микро-, так и макрогенерации). Могут быть обнаружены клетки с ядрами мозговидной (конвалютной, скрученной) формы. Чаще всего они наблюдаются у детей (при локализации процесса в лимфоузлах средостения) и, как правило, имеют Т-клеточную природу. Для данного вида лимфосаркомы характерно наличие большого количества клеток митоза.

Диффузная иммунобластная лимфосаркома выделяется массивным разрастанием крупных одноядерных или многоядерных клеток, имеющих большую расположенную в центре нуклеолу и обильную зону базофильной цитоплазмы. Выявляется большое количество митозов, гибнущих клеток. Наряду с иммунобластами,  имеет место значительное число плазматических клеток. При данном заболевании прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость колеблется в рамках 21-32%.

Для лимфомы Беркитта характерна мономорфная пролиферация бластных клеток лимфоидного типа, имеющих гипербазофильную (зачастую вакуолиэированную) узкую цитоплазму. Типичной (хотя и неспецифичной) особенностью заболевания является наличие крупных макрофагов, создающих картину т. н. «звёздного неба». Существует мнение, что клетки лимфомы Беркитта близки к частично бласттрансформированным B-лимфоцитам. В отличие от прочих форм неходжкинских лимфом, эта опухоль первично локализуется, как правило, экстранодально.

При ретикулосаркоме (гистиоцитарной лимфоме) – опухоли, которая встречается сравнительно редко, – наблюдаются разрастания клеток с функциональными и морфологическими признаками макрофагов: крупные клетки вытянутой или округлой формы, которые содержат светлое, средних размеров, ядро бобовидной формы с 1-2 нуклеолами, окруженных достаточно широким ободком слабо базофильной цитоплазмы. Часть клеток обладает способностями к фагоцитозу. Для таких клеток характерна высокая активность неспецифической эстеразы, способность к выделению лизоцима, а также отсутствие специфических маркеров.

Недифференцируемый тип характеризуется выраженной пролиферацией резко анаплазированных клеток, которые имеют крупное ядро неправильной формы, окружённое узкой зоной слабобазофильной цитоплазмы. Существует предположение, что часть таких опухолей имеет лимфоидное происхождение.

Наряду с приведённой выше классификацией, используются и другие. Некоторые авторы предлагают дифференцировать лимфосаркому по первичной локализации процесса. Термином «лимфоцитома» подчёркивается доброкачественность развития внекостномозговых опухолей, которые в большой степени состоят из зрелых форм малых лимфоцитов (или пролимфоцитов и лимфоцитов), образующих в конечном итоге структуру нодулярного роста. Поэтому такие опухоли выделены из неходжкинских лимфом с низкой степенью злокачественности в отдельную категорию «лимфоидные опухоли».

Прогрессирование неходжкинских лимфом может сопровождаться изменением морфологического варианта заболевания, а также трансформацией нодулярной лимфосаркомы в диффузную.

Клиника и патогенез

Общим признаком для всех морфологических вариантов неходжкинских лимфом служит одинаково частое поражение как всех лимфатических узлов, так и каких-либо их групп, лимфоидного кольца Вальдейера, а также желудочно-кишечного тракта. Частое первичное поражение брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов, мягких тканей и костей наблюдается при лимфообластном варианте, селезёнки – при пролимфоцитарном. Патологический процесс, вне зависимости от морфологического варианта рассматриваемого заболевания, в большинстве случаев распространяется в первую очередь на зоны, которые прилегают к лимфоузлам. Поражение смежных групп лимфоузлов чаще всего имеет место при лимфобластном варианте.

Раннее метастазирование в костный мозг, экстранодальное метастазирование, вовлечение в патологический процесс селезёнки и печени несколько чаще наблюдаются при пролимфоцитарном варианте (причем поражения костного мозга и лейкемизация обычно встречаются при наличии клеток с расщеплённым и округлым ядром). При бластных вариантах нарастание размеров лимфоузлов и вовлечение костного мозга происходят раньше.

Наиболее существенные различия между различными морфологическими вариантами отмечаются при оценке порога выживаемости. При пролимфоцитарном варианте из малых клеток с округлым и расщеплённым ядром пятилетняя выживаемость составляет 53% и 70% соответственно. При пролимфоцитарно-лимфобластном варианте из крупных клеток, имеющих расщеплённое ядро, показатель выживаемости приближается к имеющему место при бластных вариантах – он составляет 14-21 мес.

Показатели выживаемости в I-II стадиях развития неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности при первичном поражении ЖКТ существенно превосходят значения, наблюдающиеся в общей группе людей, подверженных данным вариантам заболевания.

Первичная неходжкинская лимфома селезенки отличается редкой локализацией (менее 1%), в то время как вовлечение её в патологический процесс встречается в 40-50% лимфосарком. Более часто первичное поражение селезёнки выявляется при пролимфоцитарном варианте. Несколько чаще при лимфоме селезёнки определяется вовлечение костного мозга в патологический процесс. В то же время, при лимфобластном варианте метастазы из селёзенки значительно чаще локализуются в абдоминальных лимфоузлах.

Самое частое поражение лёгких обнаруживается при неходжкинских лимфомах с низкой степенью злокачественности. И при этой первичной локализации прогноз определяется морфологическим вариантом. Как правило, поражение нервной системы определяют при бластных вариантах неходжкинских лимфом.

Нодулярный тип неходжкинских лимфом при любом гистологическом типе характеризуется несколько более благоприятным течением болезни. Несмотря на быструю генерализацию процесса, при лимфоцитарном варианте также отмечается относительно доброкачественное течение.

Клинико-гематологическая картина при различных морфологических вариантах диффузных димфосарком обладает своими особенностями. Лимфоцитарному варианту присуща достаточно ранняя генерализация процесса. В отличие от хронического лимфолейкоза, нередко удаётся отследить последовательность вовлечения в патологический процесс отдельных групп лимфатических узлов, в процессе гистологического исследования костного мозга определяется узловатый либо узловато-диффузный тип поражения (в отличие от диффузной инфильтрации при хроническом лимфолейкозе).

Генерализация процесса, как правило, наступает в течение 3-24 месяцев. Поражение костного мозга может быть диагностировано и при нормальной гемограмме (она не изменена на момент установления диагноза у 47% больных), у части пациентов определяется лимфоцитопения. Несмотря на вовлечение в процесс костного мозга и раннюю генерализацию, при данном варианте заболевания наблюдается относительно благоприятный прогноз (пятилетняя выживаемость достигает 75%).

Гематологическим и клиническим своеобразием характеризуется Т-клеточный вариант лимфосаркомы: спленомегалия, инфильтраты в лёгких, генерализованное увеличение лимфоузлов, поражение кожи. Первичный очаг – это Т-зависимая паракортикальная область лимфатических узлов. Наблюдается высокий лимфоцитоз в крови, ядра большинства лимфоцитов перекручены. При этом редком варианте отмечается короткая средняя продолжительность жизни: 10 месяцев.

Для редкого лимфоплазмоцитарного цитологического варианта клинические синдромы развития заболевания определяются степенью распространённости процесса, локализацией опухоли, зачастую – количеством в сыворотке крови IgM.

Пролимфоцитарный вариант лимфосарком диагностируется в 45-51% всех случаев. При нём часто определяется увеличение околоушных, затылочных и подколенных лимфатических узлов. Несмотря на раннюю генерализацию процесса и частую его лейкемизацию (25-45% случаев), показатели пятилетней выживаемости составляют 63-70%. Прогноз при пролимфоциторно-лимфобластном подварианте менее благоприятный.

Лимфобластный вариант лимфосарком в достаточной степени неоднороден по своим морфологическим (с нескрученным и скрученным ядром, микро- и макроформы) и иммунологическим (B- и T-фенотип) признакам. Наиболее часто он встречается у детей. Поражаются лимфоузлы различной локализации. Рассматриваемое заболевание отличается стремительными темпами роста опухолей и вовлечением в процесс новых анатомических зон. В гемограмме чаще, чем при иных лимфосаркомах, выявляется изначальная цитопения, T-клеточный фенотип лимфоцитов.

К лимфобластному типу лимфосаркомы относится и лимфома Беркитта B-клеточного происхождения. Её классический вариант преимущественно проявляется поражением костей (особенно – нижней челюсти), яичников, почек, лимфоузлов забрюшинных областей, околоушных слюнных желез, лёгких. Костный мозг в процесс вовлекается редко. Для локализованных форм характерен благоприятный прогноз с длительными ремиссиями вплоть до излечения. Наболее распространён «протимоцитный» тип T-лимфобластной лимфомы. В абсолютном большинстве случаев имеют место поражение средостения, выявление метастазов в центральную нервную систему и лёгкие. В 50% случаев наблюдается лейкемизация. Наиболее часто данное заболевание выявляется у мальчиков до 5-и лет и подростков в возрасте от 13-и до 16-и лет.

Иммунобластная лимфосаркома (преобладающий фенотип – B-клеточный) может развиваться как первичная опухоль ЖКТ, лимфоузлов, кольца Вальдейера и т. д. Во многих случаях выявляется цитопения, реже – лейкемизация. Данное заболевание быстро прогрессирует, показатель пятилетней выживаемости колеблется между 21 и 32%, однако удаление солитарной опухоли может поспособствовать многолетней ремиссии, а в некоторых случаях – полному излечению. Как вторичный процесс иммунобластную лимфосаркому описывают при макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе, а также иных лимфопролиферативных заболеваниях.

Грибовидный микоз – это злокачественная лимфоидная опухоль, которая всегда первично возникает в верхних слоях дермы. Опухоль состоит из полиморфных T-хелперов. Первым проявлением заболевания может являться неспецифическое воспаление. Диагноз верифицируется на основе данных цитохимического, гистологического исследования (лимфоидные клетки дают положительную реакцию на бета-глюкуронидазу, кислую фосфатазу и кислую неспецифическую эстеразу). Существует мнение, что ранняя фаза заболевания может являться реактивной, а «лимфобластная» – это истинная злокачественная трансформация. Синдром Сезари, который характеризуется появлением в гемограмме лимфоидных клеток, имеющих мозговидное ядро, рассматривается как лейкемическая фаза грибовидного микоза.

Гистиоцитарный вариант злокачественных неходжкинских лимфом – это большая редкость. Клиническая картина данного заболевания очень разнообразна – метастазы могут обнаруживаться в различных органах. Часто наблюдается цитопения, поражение костного мозга и лейкемизация возникают редко.

Вокруг нозологической принадлежности выделенных новых форм ведутся дискуссии. Например, самостоятельной формой предложено считать лимфому Леннерта, которая первоначально была описана как необычный вариант лимфогранулематоза, для которого характерно высокое содержание эпителиоидных клеток. Отсутствие фиброза и типичных клеток Березовского-Штернберга, высокое содержание плазматических клеток и иммунобластов, а также переходы в лимфосаркому служат основанием для отделения данного заболевания от лимфогранулематоза и обозначения его как «лимфома Леннерта». Особенностью её клинических проявлений является пожилой возраст больных, частое поражение небесных миндалин лимфоузлов, наличие аллергических кожных высыпаний в анамнезе и поликлоновой гаммапатии.

Также к неходжкинским лимфомам предлагают относить описанную сравнительно недавно ангиоиммунобластную лимфоаденопатию с диспротеинемией (т. н. лимфогранулематоз Х). Клинически это заболевание проявляется потерей массы тела, лихорадкой, генерализованной лимфоаденопатией, зачастую в сочетании с сплено- и гепатомегалией, кожными высыпаниями, стойкой гиперглобулинемией, в некоторых случаях наличествуют признаки гемолиза. Гистологически характерна триада: пролиферация иммунобластов, разрастание мелких сосудов, отложения PAS-положительных аморфных масс в стенки сосудов. Количество гистиоцитов и эозинофилов колеблется, однако иногда число первых бывает увеличено в значительной степени. Возможно наличие мелких очагов некроза и гигантских клеток. Некоторые исследователи оценивают вышеописанные изменения как реактивные, связанные с возникновением нарушений в системе лимфоцитов, а не как злокачественную лимфому.

Лечение в IMC Kliniken Koeln

Консервативным и оперативным лечением НХЛ занимаются:

По всем вопросам лечения в Германии обращайтесь к нашим консультантам по телефону:
+49 157 5649 8997 (круглосуточный) или отправьте запрос по e-mail: info@kliniken-koeln.ru
Мы говорим по-русски!
Заочная консультация Запрос на лечение
Спасибо за заявку!
Что-топошло не так, попробуйте снова!
button-map