home-button map-button mail-button

info@kliniken-koeln.ru

+49 228 3875 61750 / +49 157 5649 8997
Обратный звонок
– Лечение в Германии с Kliniken Koeln

- Интернациональные Медицинские Центры Кёльна
Главная » Заболевания » И » Симптомы ишемической болезни сердца при разных клинических формах болезни

Симптомы ишемической болезни сердца при разных клинических формах болезни

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой патологическое состояние, которое характеризуется абсолютным либо относительным нарушением кровоснабжения миокарда. Это  является следствием поражения коронарных артерий сердца.

В этой статье:

Возникновения ИБС вызвано нарушением равновесия между обусловленными метаболизмом потребностями сердечной мышцы и коронарным кровотоком. Иными словами, миокарду требуется большее количество кислорода, нежели чем поступает с кровью при данном состоянии. Можно выделить острое (инфаркт миокарда) и хроническое (периодические приступы стенокардии) течения ИБС.

На сегодняшний день ИБС является крайне широко распространённым заболеванием, которое является основной причиной смертности либо утраты трудоспособности (временной или постоянной) населения в развитых государствах. В связи с этим, ИБС является одной из наиболее важных медицинских проблем, существующих в XXI веке.

В 80-е годы была отмечена тенденция к снижению уровня смертности от ИБС, однако в развитых странах Европы данный показатель составил примерно 50% от общей смертности населения. Согласно статистике, ИБС и инсульт головного мозга в Европе составляют 90% всех заболеваний сердечнососудистой системы.

Классификация

Врачами применяется рекомендованная группой экспертов ВОЗ в 1979-м году классификация ИБС, предусматривающая разграничение по клиническим формам, которые имеют самостоятельное значение ввиду уникальных особенностей клинических проявлений, тактики лечения и прогноза:

Формулировка диагноза «ИБС» без расшифровки формы является недопустимой – в таком общем виде диагноз не даёт реальной информации о заболевании. В грамотно сформулированном диагнозе указание конкретной клинической формы заболевания следует непосредственно за диагнозом ИБС, через двоеточие (при этом она указывается в обозначении, которое предусмотрено её классификацией).

Существует более современная, дополненная ВКНЦ, классификация от 1984-го года:

в начало ⇑

Этиология

Данные факторы имеют очевидное сходство с факторами риска возникновения атеросклероза ввиду того, что основным звеном патогенеза ИБС является атеросклероз коронарных артерий.

С целью дифференциации множества факторов риска, которые связаны с сердечнососудистыми заболеваниями, эпидемиологи предлагают различные модели. Классификация может быть выполнена следующим образом:

Биологические факторы

Анатомические, биохимические и физиологические факторы

Бихевиоральные факторы

Вероятность развития коронарных заболеваний сердца, а также иных сердечнососудистых болезней, прямо пропорциональна количеству и серьёзности перечисленных выше факторов.

Для врача, который определяет характер и объём терапевтических и профилактических вмешательств, важность имеет как распознавание факторов риска по-отдельности, так и проведение сравнительной оценки их значимости. Наибольшую важность имеет выявление атерогенной дислипопротеинемии, как минимум на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (увеличенная концентрация холестерина в крови). Было доказано, что если содержание холестерина в крови колеблется в пределах 5-5.2 ммоль/л, риск смерти от ИБС минимален. Согласно статистике, при данном уровне холестерина число смертельных случаев ИБС составляет 5 случаев на 1000 мужчин, при уровне 6.2-6.5 ммоль/л оно увеличивается до 9 случаев и при уровне холестерина в 7.8 ммоль/л составляет 17 случаев на 1000 мужчин. Данная закономерность характерна для всех пациентов в возрасте старше 20-и лет. Теория о повышении границы допустимого содержания холестерина в крови с увеличением возраста ввиду нормальности этого явления показала себя несостоятельной.

Гиперхолестеринемия является важным элементом патогенеза атеросклероза любых артерий, причины преимущественного формирования характерных бляшек в артериях различных органов (мозг, сердце, конечности) на сегодняшний день изучены недостаточно. Одной из возможных причин образования в пределах венечных артерий стенозирующих атеросклеротических бляшек может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (до 2-2.5 раз превышающей толщину медии). Гиперплазия интимы венечных артерий, которая выявляется уже в детском возрасте, может быть отнесена к числу факторов наследственной предрасположенности к ИБС.

в начало ⇑

Патогенез

Согласно современным представлениям, ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением может быть вызвано рядом причин:

ИБС является групповым понятием, включающим в себя как острые, так и протекающие хронически, состояния (в том числе и рассматриваемые в качестве самостоятельных нозологических форм), которые основываются на ишемии и обусловленными ей изменениями миокарда (склероз, дистрофия, некроз), однако лишь в тех случаях, когда ишемия вызвана сужением просвета венечных артерий, которое связано с атеросклерозом, или же причина несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда не установлена.

Формирование атерослеротической бляшки проходит в несколько этапов. Изначально просвет сосуда практически не подвергается изменениям. По мере накопления в бляшке липидов, возникают разрывы фиброзного покрова, сопровождаемые отложением тромбоцитарных агрегатов, которые способствуют локальным отложениям фибрина. Вновь образованный эндотелий покрывает зону расположения пристеночного тромба, которая выступает в просвет сосуда, сужая его. Вместе с липидофиброзными бляшками, происходит образование практически исключительно фиброзных стенозирующих бляшек, которые подвергаются кальцинозу.

По мере увеличения и развития каждой бляшки, а также возрастания их числа, увеличивается и степень стенозирования просвета венечных артерий, которая во многом (хоть и необязательно) определяет тяжесть клинических проявлений и развитие ишемической болезни сердца. Сужение просвета артерии до 50% от изначальной ширины зачастую протекает бессимптомно. Как правило, выраженные клинические проявления заболевания появляются при сужении данного просвета до 70% и выше. Чем более проксимально локализуется стеноз, тем большая масса миокарда поражается ишемией (согласно зоне кровоснабжения). Самые тяжёлые проявления ишемии миокарда имеют место при стенозе основного ствола либо устья левой венечной артерии.

В возникновении ишемии миокарда зачастую принимает участие резкое увеличение его потребности в кислороде, тромбоз либо коронарный ангиоспазм. Предпосылки к тромбозу, имеющие место при повреждении эндотелия, могут иметь место уже на ранних этапах развития атеросклеротической бляшки – это усиливается тем, что процессы нарушения гемостаза (а прежде всего, активация тромбоцитов) играют существенную роль в патогенезе ИБС и её обострении. Тромбоцитарные микроэмболии и микротромбы могут усугубить имеющиеся в стенозированном сосуде нарушения кровотока.

Значительное атеросклеротическое поражение артерий препятствует их спазму не во всех случаях. Изучение поперечных серийных срезов пораженных венечных артерий показало, что атеросклеротическая бляшка становится причиной концентрического сужения артерии, которое препятствует функциональной динамике её просвета, лишь в 20% случаев. В 80% случаев определяется эксцентрическое расположение бляшки, которое не препятствует расширению или спазму сосуда.

в начало ⇑

Патологическая анатомия

Характер обнаруживаемых при ИБС изменений напрямую зависит от клинической формы болезни и присутствия различного рода осложнений: тромбоза, сердечной недостаточности, тромбоэмболий и т. д.

Инфаркт миокарда

При постинфарктном кардиосклерозе и инфаркте миокарда сильным образом выражены морфологические изменения сердца. Для всех клинических форм ИБС общей является картина атеросклеротического поражения сердечных артерий, которое, как правило, выявляется в проксимальных отделах крупных венечных артерий. Наиболее часто поражается передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, несколько реже огибающая ветвь левой венечной артерии и правая венечная артерия. В некоторых случаях наблюдается стеноз ствола левой венечной артерии. В бассейне затронутой артерии зачастую определяются соответствующие ишемии или фиброзу изменения миокарда с характерной мозаичностью (соседство пораженных и непораженных зон), при полном закупоривании просвета венечной артерии в миокарде обычно находят постинфарктный рубец.

У перенёсших инфаркт миокарда больных могут быть обнаружены:

При стенокардии

Чёткое соответствие между анатомическими изменениями в венечных артериях и проявлениями стенокардии отсутствует, однако доказано, что для стабильной стенокардии в большей степени характерно наличие атеросклеротических бляшек с гладкой поверхностью, покрытой эндотелием, тогда как при прогрессирующей стенокардии наиболее часто обнаруживают бляшки с разрывами, изъязвлением, формированием пристеночных тромбов.

Клинические формы

Для обоснования диагноза ИБС следует доказательно установить её клиническую форму (согласно классификации) по общепринятым для диагностики данного заболевания критериям. В большинстве случаев для постановки диагноза ключевое значение имеет распознавание инфаркта миокарда или стенокардии – наиболее частых и типичных проявлений ИБС, прочие клинические формы заболевания встречаются значительно реже, их диагностика затруднена.

Внезапная коронарная смерть

Первичная остановка сердца согласно предположениям связана с электрической нестабильностью миокарда. К самостоятельной форме ишемической болезни сердца её относят лишь в том случае, если основания для постановки диагноза иной формы ИБС или иной болезни отсутствуют. К примеру, смерть, которая наступила в ранней фазе инфаркта миокарда, к данной категории не относится и рассматривается как смерть в результате инфаркта миокарда. В случае если реанимационные мероприятия не проводились или не дали результата, первичная остановка сердца относится к внезапной коронарной смерти. Последняя определяется как смерть, которая наступила в присутствии свидетелей мгновенно либо не позже чем через 6 часов после начала сердечного приступа.

Стенокардия

Как форма проявления ИБС стенокардия объединяет стенокардию напряжения, которая подразделяется на:

Стенокардия напряжения

Данная форма заболевания характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, которые обусловлены физической или эмоциональной нагрузкой, либо прочими факторами, которые вызывают повышение метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышения артериального давления). В типичных случаях появившаяся во время эмоциональной либо физической нагрузки загрудинная боль (жжение, тяжесть дискомфорт) иррадирует в левую руку и/или лопатку. Достаточно редко локализация и иррадиация болей являются атипичными. Длительность приступа тахикардии варьируется от 1-й до 10-и минут, в редких случаях до 30-и минут. Как правило, боль быстро купируется после прекращения нагрузки либо в течение 2-4 минут после сублингвального (под язык) приёма нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия напряжения достаточно разнообразна по своим проявлениям и прогнозу, ввиду этого, она не может быть уверенно отнесена к разряду стенокардии, которая имеет определённое течение, без результатов наблюдения больного в динамики. Диагноз может быть установлен в период до 3-х месяцев, начиная со дня возникновения у пациента первого болевого приступа. В течение этого времени определяется течение стенокардии: схождение на нет, стабилизация либо прогресс.

Диагноз «стабильная стенокардия напряжения» устанавливается при устойчивом по течению проявлении болезни в виде закономерного возникновения приступов боли (либо предшествующих приступу изменений ЭКГ) на определённую нагрузку за период не менее чем 3 месяца. Степень тяжести стабильной стенокардии напряжения характеризуется пороговым уровнем физической нагрузки, переносимой больным. Функциональный класс тяжести заболевания в обязательном порядке указывается при формулировке диагноза.

При прогрессирующей стенокардии напряжения характерно относительно быстрое нарастание тяжести и быстроты болевых приступов при уменьшении толерантности к физической нагрузке. Приступы боли возникают в состоянии покоя либо при меньшей, нежели чем ранее нагрузке, значительно труднее купируются нитроглицерином (зачастую требуется увеличение разовой дозы), а в некоторых случаях купируются лишь введением наркотических анальгетиков.

Спонтанная стенокардия

Данная форма ИБС отличается от стенокардии напряжения отсутствием видимой взаимосвязи между возникновением болевых приступов и факторами, которые ведут к увеличению метаболических потребностей миокарда. Развитие приступов может проходить в состоянии покоя, без очевидной причины, зачастую в ночной период либо ранние часы, в некоторых случаях имеют выраженный циклический характер. По локализации, продолжительности и иррадиации, а также по эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии слабо отличаются от приступов стенокардии напряжения.

Вариантная стенокардия

Под стенокардией Принцметала обозначают спонтанную стенокардию, которая сопровождается преходящими подъёмами сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда

Данный диагноз устанавливается при наличии клинических и/или лабораторных (динамика активности ферментов) и электрокардиографических данных, которые свидетельствуют о возникновении в миокарде мелкого либо крупного очага некроза. В случае если больной при возникновении инфаркта не будет максимально оперативно госпитализирован в ОРИТ, существует возможность развития тяжелых осложнений и высокая вероятность летального исхода.

Крупноочаговый инфаркт миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда обоснован патогномоничными изменениями ЭКГ либо специфическим увеличением активности ферментов в сыворотке крови (лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и т. д.) даже при нетипичной клинической картине.

Перечисленные выше ферменты относятся к ферментам окислительно-восстановительных реакций и в нормальных условиях наблюдаются лишь внутри клетки. Если происходит разрушение клетки (например, при некрозе), ферменты высвобождаются и определяются в ходе лабораторных исследований. Повышение при инфаркте миокарда концентрации данных ферментов в крови называется резорбционно-некротическим синдромом.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Данный диагноз ставится при развивающихся изменения сегмента ST либо зубца T при наличии типичных изменений в активности ферментов, но без патологических изменений в комплексе QRS.

Постинфарктный кардиосклероз

Ссылку на постинфарктный кардиосклероз в качестве осложнения ИБС вносят в диагноз не раньше, чем спустя два месяца со дня появления инфаркта миокарда. В качестве самостоятельной клинической формы ишемической болезни сердца постинфарктный кардиосклероз устанавливается при отсутствии стенокардии и иных форм ИБС, предусмотренных классификацией, с одновременным наличием электрокардиографических и клинических признаков очагового склероза миокарда (устойчивых нарушений проводимости, ритма, выявляемых на ЭКГ признаков рубцовых изменений миокарда, хронической сердечной недостаточности). Если во время отдалённого периода обследования пациента ЭКГ-признаки перенесённого инфаркта миокарда отсутствуют, диагноз может быть обоснован имеющимися в медицинской документации данными, которые относятся к периоду острого инфаркта миокарда. При постановке диагноза обязательно указывается наличие внутренних разрывов миокарда, внутрисердечного тромбоза, хронической аневризмы сердца, дисфункции папиллярных мышц сердца, а также определяется характер нарушений сердечного ритма и проводимости, указывается стадия и форма сердечной недостаточности.

Аритмическая форма

Аритмия сердца либо признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечная астма, приступы одышки, отёк легкого) возникают в качестве эквивалентных характерными для спонтанной стенокардии или стенокардии напряжения приступов. Диагностирование данных форм заболевания затруднено, диагноз окончательно формируется на основании анализа совокупности результатов ЭКГ в пробах с нагрузкой, либо при данных селективной коронарографии и мониторном наблюдении.

в начало ⇑

Диагностика

Клинические симптомы

При ИБС наиболее часто встречаются жалобы на:

Анамнез

Из данных анамнеза существенное значение имеет продолжительность и характер болевых ощущений, аритмии или одышки, их взаимосвязь с физической нагрузкой, степень физической нагрузки, которую пациент выдерживает без возникновения приступа, действенность различных лекарственных средств во время приступа (например, эффективность нитроглицерина). Очень важно выяснить наличие факторов риска.

Физикальное исследование

При проведении данного исследования могут быть выявлены признаки сердечной недостаточности (крепитация и влажные хрипы в нижних отделах лёгких, гепатомегалия «сердечные» отёки). Характерных именно для ИБС объективных симптомов, которые могли бы быть выявлены без проведения инструментального либо лабораторного обследования, не существует. При любом подозрении на ИБС требуется выполнение ЭКГ.

Электрокардиография

ЭКГ является непрямым методом исследования, которые не даёт данных о количестве погибших клеток миокарда, однако позволяет оценить некоторые его функции. При диагностике большей части патологических состояний миокарда (гипертрофия, кардиомиопатия и некоторые иные заболевания), электрокардиография выполняет вспомогательную функцию.

Некоторые признаки острого инфаркта миокарда

Характерным признаком для трансмурального инфаркта миокарда является присутствие в ЭКГ патологического зубца Q.

В I отведении:

Во II отведении наличествует патологический зубец Q (>0.03c, амплитуда более чем четверть амплитуды зубца R).

В III отведении наличествует патологический зубец Q (>0.03c, амплитуда более чем половина амплитуды зубца R).

В отведениях V1,V2 и V.3 наличествует зубец QR либо QS, а зубец Т при этом отрицательный.

В отведениях V4,V5 иV6 наличествует патологический зубец Q (>0.04с), а зубец Т при этом отрицательный.

Зубец Т даёт возможность определять стадию процесса в динамика. Например, во II отведении:

Признаком рубца в ткани миокарда является слабо выраженный отрицательный зубец Т и патологический зубец Q.

Полученные в ходе ЭКГ данные являются объективным инструментальным критерием, позволяющим определить наличие инфаркта миокарда, давность и локализацию повреждения.

Эхокардиография

Суть данного метода состоит в облучении тканей ультразвуковыми импульсами фиксированной частоты и последующем приёме отражённого сигнала. Основываясь на величине отражения, формируется картина плотности пройденных импульсом тканей. Современные аппараты обеспечивают вывод графической информации в реальном времени, помимо этого существует возможность оценить кровоток за счёт эффекта Доплера.

При ИБС эхокардиография даёт возможность оценить состояние миокарда, а также сохранность и сократительную активность клапанного аппарата сердца.

Лабораторные показатели

Ишемическая болезнь сердца является объединением нескольких заболеваний с различными биохимическими процессами. Могут иметь место нижеследующие изменения:

Функциональные пробы

Как правило, функциональные пробы являются различными видами физической нагрузки, которая сопровождается регистрацией относящихся к работе сердца параметров (обычно ЭКГ). Целью проведения таких проб является определение паталогии на ранних стадиях развития, когда в состоянии покоя характерные изменения ещё не развиваются, а при нагрузке человек испытывает беспокойство. Нагрузочные пробы используются для проведения дифференциального диагноза и выяснения толерантности к физической нагрузке.

Данная нагрузка может быть дана разными способами:

Основным недостатком функциональных проб является их низкая информативность при выраженных нарушениях в миокарде (ввиду невозможности выполнения пациентами объёма физической нагрузки, необходимого для получения достоверных результатов).

Прочие инструментальные методы диагностики

Ангиография и КТ-ангиография коронарных артерий

Ангиография и КТ-ангиография представляют собой способы проведения диагностики, при которых рентгеноконтрастное вещество вводится в сосудистое русло. На фоне этого проводится серия КТ-сканов либо рентгеновских снимков, что позволяет контрастрировать сосуды миокарда и, как следствие, определить их проходимость, степень окклюзии и сохранность просвета.

Такие способы, как правило, используются при решении вопроса о необходимости и целесообразности хирургического вмешательства. Указанные исследования не являются стопроцентно безопасными, возможно развитие аллергических реакций и тяжелых (вплоть до анафилаксии) осложнений.

Внутрипищеводная электрокардиография

Применяется в качестве дополнительного метода, которые позволяет оценить отсутствие или наличие дополнительных очагов возбуждения, которые не регистрируются в стандартных отведениях.

Суть методики состоит во введении в полость пищевода активного электрода. Способ даёт возможность детально оценить электрическую активность атриовентрикулярного соединения и предсердий.

Холтеровское мониторирование

Является методом регистрации ЭКГ в течение суток, используется для выявления нарушений в работе сердца, которые возникают периодически. Даёт возможность соотнести клинику с полученными данными.

Запись ЭКГ ведётся посредством применения холтеровского монитора – специального портативного аппарата, который пациент в течение суток носит на поясе либо на ремне через плечо. В ходе исследования пациент ведёт обычный образ жизни, отмечая в дневнике точное время и обстоятельства возникновения проблем в работе сердца. По окончанию мониторирования данные передаются на компьютер, где проходят обработку. Некоторые мониторы имеют возможность непосредственной распечатки данных исследования на ленту кардиографа.

в начало ⇑

Лечение в IMC Kliniken Koeln

Консервативным и оперативным лечением ИБС занимается:

По всем вопросам лечения в Германии обращайтесь к нашим консультантам по телефону:
+49 157 5649 8997 (круглосуточный) или отправьте запрос по e-mail: info@kliniken-koeln.ru
Мы говорим по-русски!
Заочная консультация Запрос на лечение
Спасибо за заявку!
Что-топошло не так, попробуйте снова!
button-map